acquaesapone Salute
Interviste Esclusive Viaggi Editoriale Inchieste Io Giornalista TV/Cinema A&S SPORT Zona Stabile Rubriche Libri

Curarsi senza trattarsi da macchine

Troppi esami e trattamenti, spesso inutili e dannosi. Governo e medici litigano sull’‘appropriatezza’. Ma le Società scientifiche sanno già cosa evitare

Ven 23 Ott 2015 | di Francesco Buda | Salute
Foto di 7

Troppe, spesso inutili e addirittura dannose. Visite, analisi, terapie possono diventare una controindicazione anziché un valido aiuto per prevenire malattie e curare le persone. D'accordo, da noi la sanità è ancora tra le migliori del mondo. Ma è anche vero che siamo il primo Paese europeo nella classifica della spesa sanitaria per visite ed esami. Si parla di 13 miliardi di euro l'anno per circa 200 milioni di prestazioni. Qualcosa di patologico, è il caso di dire. Un consumismo sanitario.

MALATI DI 'RICETTE': LA MANNAIA DEL GOVERNO
Un fiume di denaro non sempre giustificato da reali esigenze diagnostiche e terapeutiche. Tanto che il governo italiano negli ultimi mesi ha varato norme per evitare le 'ricette' facili: prima, con il cosiddetto decreto Enti Locali del 19 giugno, ha previsto che gli esami medici possano essere prescritti solo in base e precise "condizioni di erogabilità", imponendo ai dottori di seguire e specificare nero su bianco le "indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale". Una stretta con tanto di multe per i camici bianchi che non rispetteranno i criteri di legge. Poi a settembre la Ministra Beatrice Lorenzin ha presentato la bozza del "decreto appropriatezza" con cui vorrebbero dare concreta attuazione al decreto di giugno. Il provvedimento prevede un elenco con 208 prestazioni che lo Stato può fornire solo dietro comprovate condizioni del paziente, documentate dal medico. Gli àmbiti interessati sono vari: odontoiatria, radiologia, esami di laboratorio. Tra gli addetti ai lavori, moltissimi sono rimasti amareggiati e contestano la nuova normativa, accusata di tarpare le ali ai professionisti della medicina che - lamentano - non potranno più curare i pazienti secondo scienza e coscienza, castrati dal protocollo ministeriale e minacciati dalla sanzioni pecuniarie. Con la scusa dell'appropriatezza, dicono i sindacati, si fanno altri tagli lineari alla sanità. Altri invece salutano con grande favore l'operazione, considerandola necessaria a tutelare i cittadini e a farci superare l'attuale eccesso di prescrizioni.

TROPPI ESAMI, TUTTI D’ACCORDO
Su un punto, però, sono tutti d'accordo: non se ne può più di tanti esami e trattamenti richiesti in modo superficiale e senza reale bisogno. Tanti sono gli interessi in gioco: dal business delle case farmaceutiche e dei camici affaristi, al bene primario della salute. E poi c'è il terrore dei medici di essere denunciati, in gergo la chiamano medicina difensiva. Ma c'è pure quel perverso effetto placebo dei pazienti che non sono contenti se non gli viene prescritta la pilloletta o qualche esame clinico. Tutti aspetti dell'allontanamento dal vero valore della persona e della stessa conoscenza, comunque. Basti pensare alla ipermedicalizzazione della gravidanza, trattata quasi come una malattia, e alla mania di far nascere i bambini con il taglio cesareo. Pratica che espone a maggiori ed inutili rischi mamma e bimbo e che in Italia, dice l'Istat, ancora viene praticata in modo scellerato per far venire alla luce il 36% dei nostri pargoli. Assurdità che ci pone al primo posto al mondo nella classifica dei cesarei.

TANTE REGOLE E CODICI,PROTOCOLLI E SCIENZIATI, PERÒ...
Siamo immersi in una cultura e in un immaginario in cui per ogni settore della vita c'è l'esperto, lo specialista, con una infinità di regole, protocolli, leggi e regole su ogni attività dell'umano vivere. Punti di riferimento normativi e professionali, norme e conoscenze, servono, per carità! Sono indispensabili per vivere ed operare in ordine. Ma chi e cosa stabilisce quel che è o dovrebbe essere l'ordine? In Europa, ad esempio, puoi inquinare con gli inceneritori bruciando i rifiuti anziché riciclarli, ma se vuoi aprire un chioschetto devi avere un impianto elettrico da navetta spaziale. In àmbito farmaceutico, settore descritto come etico, altamente tecnico-scientifico e regolamentatissmo, certi furbetti del business delle pillole sono passati alla storia. Uno su tutti, la GlaxoSmithKlein, sanzionata per 3 miliardi di dollari, la multa più alta di tutti i tempi: secondo l'accusa, il colosso farmaceutico ha incoraggiato l'uso dell'antidepressivo Paxil in pediatria, anche se il medicinale non ha ricevuto l'approvazione sotto i 18 anni, e ha promosso Wellbutrin, anch'esso indicato per la depressione, anche per curare malattie per le quali non è stato autorizzato. Inoltre, avrebbe nascosto alla Fda, l'autorità di supervisione del settore alimentare e farmaceutico americano, informazioni sulla sicurezza dell'Avandia, farmaco per il diabete. Altro che inappropriatezza! Ora è la volta degli inflessibili tedeschi, con lo scandalo dei motori diesel, truccati per ingannare sulle reali emissioni di anidride carbonica. Chi l'avrebbe mai detto? La cancelliera Merkel per anni ha dato lezioni di rigore agli altri Paesi...
Al centro, dunque, deve tornare la persona. Che sia il paziente o il professionista, il controllore o il controllato, non basta rimpinzarci di regole e procedure.
Se non c'è l'anima, che a sua volta alimenta scelte e regole, e la consapevolezza di ciò che rispetta oppure no la persona, la vita, i bambini, il Creato, prima o poi si rimane prigioneri e si finisce per dovere prevedere regole, codicilli e punizioni pure per soffiarsi il naso.

PAZIENTE PROTAGONISTA CONSAPEVOLE
Medici, sindacati e governo si confrontano sul decreto che vuole tagliare le prestazioni mediche superflue. Ma in attesa dell'ennesima normativa, molto si può fare, senza bisogno che qualcuno minacci il medico con multe o obblighi il paziente a tagliare sulla propria salute. A ben guardare, medici e cittadini possono collaborare per il comune obiettivo della sanità sana.
È quel che fa il movimento Slow Medicine, sulla scia dell'esperienza americana di Choosing Wisely (scegliere saggiamente). Medici di tutte le discipline che elaborano, raccolgono e divulgano le pratiche sanitarie a rischio di inappropriatezza, ossia inutili e potenzialmente dannose in determinati casi. «Prima che lo Stato faccia tagli lineari alla spesa sanitaria - sottolinea il dottor Bobbio - noi sollecitiamo i medici a non prescrivere test, farmaci e cure che sulla base delle conoscenze scientifiche sono inappropriati. Invitiamo le società mediche ad individuare quelle pratiche che in determinate condizioni sono utili al paziente e possono provocare pericoli, perché innescano meccanismi diagnostici di preoccupazione non giustificati - spiega ad Acqua & Sapone Marco Bobbio, segretario generale di Slow Medicine e già primario cardiologo all'ospedale Santa Croce e Carle di Cuneo -. Tutti noi esseri umani abbiamo tante 'imperfezioni' e se facciamo tanti esami riscontreremo comunque elementi che richiederanno ulteriori approfondimenti e trattamenti, senza sapere se quelle 'imperfezioni' saranno causa di problemi di salute oppure no. Ad esempio, in Corea del Sud, ma questo accade un po' ovunque, hanno avviato un programma di screening con cui hanno trovato oltre 40mila persone con sospetto tumore alla tiroide e le hanno tutte operate. Ma si trattava di tumori benigni, che non sono pericolosi; infatti in Corea nonostante il numero massiccio di interventi, non si è ridotta la mortalità per tumore alla tiroide. Hanno così indotto tutta quella gente, sostanzialmente sana, a farsi operare e a dover prendere medicinali a vita perché si ritrovano senza tiroide!», lamenta sconcertato il dottor Bobbio, che su certi approcci e casi assurdi, assai più comuni di quanto si pensi, ha scritto "Il malato immaginato – I rischi di una medicina senza limiti", ora in versione e-book (Ed. Einaudi).

MEDICINA SOBRIA, GIUSTA, RISPETTOSA
Ad oggi hanno aderito all'invito di Slow Medicine 26 società medico-scientifiche, che hanno comunicato la loro 'black list' delle pratiche a rischio, con oltre 110 voci di 'allerta', tra esami, medicine e altre attività sanitarie. Riguardano soprattutto i farmaci e la diagnostica per immagini. Qualche esempio pratico che riguarda moltissime persone?
«Non usare i farmaci inibitori di pompa (tipo omeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo, esomeprazolo) se non è strettamente necessario, cioè quando c'è storia di ulcera o disturbi di stomaco non altrimenti controllabili - spiega il dottor Bobbio -, invece se ne fa abuso. Oppure non prescrivere gli antibiotici in casi di influenza. Ma lo sa che Italia e Grecia sono i Paesi europei dove ne se prescrivono di più e dove parallelamente c'è la maggior percentuale di pazienti resistenti agli antibiotici?».
È  l'altra faccia della pasticca.
«Anche la radiologia, per via delle radiazioni, aumenta il rischio di insorgenza di tumori», aggiunge il medico. Perciò è bene andarci piano con radiografie, Tac, scintigrafie, Spect e dintorni. Qui non possiamo scriverle tutte, ma alcune pratiche a rischio le elenchiamo fuori da questo articolo, riguardano soprattutto le medicine e la diagnostica per immagini. «I medici - prosegue Bobbio - quando si parla di inappropriatezza domandano: "come faccio a rifiutare di prescrivere un esame che il paziente insiste nel chiedere?".
E i pazienti dicono:  "come faccio quando vado dal medico che mi prescrive esami e medicine  prima di avermi ascoltato e visitato per bene?". Questo braccio di ferro è il motivo per cui Slow Medicine cerca un'alleanza tra professionisti della salute, cittadini e pazienti. Ci battiamo, insomma, per una medicina sobria (senza trattamenti ed esami esagerati e non giustificati), rispettosa (che tenga conto dei valori e delle aspettative dei pazienti) e giusta (equa, uguale per tutti)».

 



PRATICHE A RISCHIO

Ecco alcune delle oltre 110 pratiche sanitarie che possono essere inutili e dannose.
Le sigle indicano la Società scientifica che le classifica 'a rischio di inappropriatezza'

ESAMI CARDIOLOGICI
Non richiedere prova elettrocardiografica da sforzo per screening di cardiopatia ischemica in pazienti asintomatici a basso rischio cardiovascolare. ANMCO

Non richiedere registrazione Holter in pazienti con dolore toracico da sforzo che siano in grado di eseguire prova da sforzo, a meno che non vi sia anche il sospetto di aritmie. ANMCO

Non richiedere di routine prova elettrocardiografica da sforzo di controllo in pazienti asintomatici dopo rivascolarizzazione chirurgica o percutanea. ANMCO

Non richiedere ecocardiografia di controllo in pazienti con valvulopatia lieve-moderata o con disfunzione ventricolare sinistra, in assenza di nuovi sintomi, segni o eventi clinici. ANMCO

Esami di laboratorio
Non eseguire esami ripetitivi di fronte a stabilità clinica e di laboratorio. FADOI

Non prescrivere di routine l’auto misurazione domiciliare quotidiana della glicemia nelle persone con diabete tipo 2 in trattamento con farmaci che non causano ipoglicemia. AMD

Non fare nei pazienti con diabete il dosaggio routinario di C-peptide ematico. AMD

Non prescrivere di routine esami immunologici in caso di infezioni respiratorie ricorrenti. SIAIP

Non effettuare esami allergometrici sierologici (IgE totali, IgE specifiche, ISAC) come esami di primo livello o di “screening”. SIAAIC

Di norma non prescrivere markers tumorali serici in corso di processo diagnostico o per la stadiazione dei tumori. CIPOMO

Non fare esami del sangue incluso il profilo biochimico, scansioni ossee, radiografie toraciche, ecografie epatica e pelvica, TAC, PET e marker tumorali, dopo terapia sistemica precauzionale, in pazienti operate per cancro della mammella, asintomatiche e in assenza di risultati specifici all'esame clinico. CIPOMO

Non richiedere il dosaggio del testosterone libero nel sospetto diagnostico di ipogonadismo e di iperandrogenismo. AME

Non richiedere di routine il dosaggio della FT3 nei pazienti con patologia tiroidea. AME
Non richiedere di routine esami ematochimici generici, test generici di coagulazione o test specifici di trombofilia (compresi test genetici) prima di prescrivere un contraccettivo estro-progestinico o durante il suo uso. ANDRIA

Non eseguire la tipizzazione HLA in presenza di diagnosi certa di celiachia o per lo screening di malattia. SIGU

Non eseguire test genetici per ricercare mutazioni nel gene dell’enzima Metilen-Tetraidrofolato-Reduttasi (MTHFR). SIGU
Non eseguire test genetici diretti al consumatore, acquistabili su siti internet, farmacie, palestre, istituti di bellezza, senza una prescrizione del medico. SIGU

Non eseguire test genetici per la diagnosi di malattie monogeniche nel percorso di procreazione fisiologica o medicalmente assistita (PMA). SIGU

Non eseguire test di screening non selettivo dei polimorfismi del fattore V (Leiden) e del fattore II (G20210A) in tutti i pazienti con episodi di trombosi venosa, in soggetti sani o in donne in gravidanza senza indicazioni anamnestiche specifiche o prima dell’inizio di trattamento con contraccettivi orali. SIGU

Non eseguire test allergometrici per farmaci (inclusi gli anestetici) e/o per alimenti in assenza di anamnesi e sintomi compatibili con reazioni da ipersensibilità. SIAAIC

Non eseguire i cosiddetti “test per le intolleranze alimentari” (esclusi i test validati per indagare sospetta celiachia o intolleranza al lattosio). SIAAIC


Non prescrivere di routine antibiotici a pazienti affetti da infezioni acute delle vie aeree superiori. Valutarne l’opportunità nei pazienti a rischio di infezioni delle vie aeree inferiori o in caso di peggioramento del quadro clinico dopo qualche giorno. SIMG

Non trattare con antibiotici la batteriuria nei soggetti anziani, in assenza di sintomi urinari. FADOI

Non prescrivere antibiotici per prevenire le complicanze infettive da neutropenia, in pazienti neoplastici trattati con chemioterapia a dosi standard. CIPOMO

Non prescrivere di routine inibitori di pompa protonica (IPP) a pazienti senza fattori di rischio per malattia ulcerosa. Nella malattia da reflusso gastroesofageo prescriverli alla più bassa dose in grado di controllare i sintomi, educando il paziente ad auspicabili periodi di sospensione. SIMG

Non prescrivere “gastroprotezione” per la profilassi di ulcere da stress ai pazienti medici, a meno di alto rischio di sanguinamento. FADOI

Evitare i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) nei soggetti con ipertensione,
scompenso cardiaco, insufficienza renale da ogni causa, inclusi i diabetici. FADOI

Non fare di routine terapia antitumorale nei pazienti affetti da tumori solidi con Performance Status (PS) compromesso (3-4) o in progressione dopo 2-3 linee terapeutiche, ma privilegiare le cure palliative. CIPOMO

Non prescrivere di routine farmaci ipolipemizzanti nei pazienti con aspettativa di vita limitata. FADOI

Non trattare in modo indiscriminato i pazienti diabetici con farmaci antiaggreganti piastrinici. AMD

Non utilizzare la terapia insulinica “al bisogno” (sliding scale) per il trattamento dell’iperglicemia nel paziente ricoverato in ospedale. AMD

Non ritardare l'inizio delle cure palliative nei malati terminali. FADOI 2 (anche in altri trattamenti)

Non prescrivere la chemioterapia nel trattamento sistemico del carcinoma duttale in situ della mammella. CIPOMO

Non trattare con radioiodio, dopo tiroidectomia totale, i carcinomi differenziati della tiroide a basso rischio (“microcarcinomi” ovvero carcinomi di dimensioni più piccoli di 1 cm, in assenza di fattori prognostici sfavorevoli). AIMN

Non trattare con l-tiroxina i pazienti con gozzo nodulare se non in casi selezionati. AME

Non usare le benzodiazepine, altri ipnotici o Z-drugs (nuovi farmaci ipnotici) negli anziani come prima scelta nell’insonnia, agitazione, delirium. CNF - FADOI -  SIMG

Non usare gli antipsicotici come farmaci di prima scelta nei disturbi comportamentali in corso di demenza, evitando di prescriverli prima di un’attenta valutazione delle cause scatenanti la cui rimozione potrebbe rendere inutile il trattamento. CNF

Non prescrivere né raccomandare la nutrizione artificiale enterale (PEG o sonda naso-gastrica) ai pazienti affetti da demenza avanzata, ma favorire l’alimentazione fisiologica assistita. CNF - FADOI - ADI

Evitare la Nutrizione Artificiale (NA) nelle situazioni cliniche in cui un approccio evidence-based non ha dimostrato beneficio, come nei pazienti con demenza in fase avanzata o oncologici in fase terminale. ADI

Non incoraggiare un uso estensivo e indiscriminato di integratori alimentari come fattori preventivi delle neoplasie e della patologia cardiovascolare. ADI

Non utilizzare, per quanto possibile, trattamenti radioterapici prolungati quando la finalità̀ della radioterapia è quella sintomatico-palliativa ed in malati con aspettativa di vita ridotta. AIRO

Non escludere un alimento dalla dieta solo per la positività̀ di test cutaneo (prick test) e/o IgE sieriche specifiche. SIAIP

Evitare di trattare obesità̀ e disturbi dell'alimentazione con diete prestampate e senza  competenze multidimensionali. ADI

Non definire un programma terapeutico che comprenda la radioterapia senza che l’oncologo radioterapista sia coinvolto fin dall’inizio (e cioè̀ subito dopo la diagnosi della malattia) nella definizione del programma stesso. AIRO

Non effettuare di routine terapia antitumorale nei pazienti affetti da tumori solidi con Performance Status (PS) compromesso (3-4) o in progressione dopo 2-3 linee terapeutiche, ma privilegiare le cure palliative. CIPOMO

Non trattare pazienti sensibilizzati ad allergeni o apteni per i quali non è̀ dimostrata, nel singolo paziente, la correlazione temporale/causale tra l’esposizione e la comparsa dei sintomi. Questa raccomandazione è particolarmente valida per l’immunoterapia specifica e per le diete di eliminazione. SIAAIC

Non eseguire un trattamento radioterapico per patologie articolari degenerative (benigne), specie sotto i 60 anni. AIRO

Non fare la tricotomia (taglio dei capelli, ndr) pre-operatoria con rasoio a lama in previsione di intervento chirurgico (IPASVI -AICO)

Non programmare induzioni o tagli cesarei elettivi senza indicazione medica prima delle 39+0 settimane di gestazione. ANDRIA

Non prescrivere aggiunte di latte artificiale nei primi giorni di vita ai neonati in assenza di provate indicazioni mediche. ACP

Evitare in età̀ evolutiva approcci a sovrappeso e obesità̀, restrittivi, di non dimostrata efficacia e non coinvolgenti la famiglia. ADI
Non somministrare mucolitici in bambini con asma bronchiale. SIAIP

Evitare i farmaci (anti H2, procinetici, inibitori di pompa protonica-PPI) nel Reflusso Gastro Esofageo (GER) fisiologico, che non compromette la crescita e non si associa a segni o sintomi sospetti di Malattia da GER. Evitare l’uso abituale dei cortisonici inalatori nelle flogosi (infiammazioni, ndr) delle prime vie respiratorie. ACP

Non eseguire di routine test allergologici in bambini affetti da orticaria acuta. SIAIP

Non prescrivere antibiotici nelle patologie delle vie respiratorie presumibilmente virali in età̀ pediatrica (sinusiti, faringiti, bronchiti). ACP

Non prescrivere medicinali ai “vomitatori felici”. ACP

 



Dottore, ascoltami!

Visite lampo, 9 minuti in media. E il paziente non riesce a raccontare

Quasi mai c'è un vero scambio tra medico e paziente, pochi dottori ascoltano bisogni e parole di chi va nel loro studio. Ad ottobre, dal 116° Congresso nazionale della Società italiana di medicina interna (Simi), è arrivato l'allarme: il tempo medio di una visita in studio non supera i 9 minuti e già dopo 20 secondi il racconto del paziente viene interrotto dalle domande del dottore, che per due terzi del colloquio guarda il monitor del computer o il telefonino.
Solo il 22% dei medici instaura un 'feeling' con gli assistiti.
Dati che mostrano, ahinoi, quanto sia realistico ed attuale il grande Alberto Sordi nei panni, anzi nel camice, dell'iperattivo dottor Terzilli medico della mutua. Peccato davvero, visto che dialogare fa bene ad entrambi, a chi cura e a chi è curato. Dai dati elaborati dalla Società italiana di medicina interna, emerge che un rapporto empatico con il paziente riduce di quattro volte il rischio di ricoveri e aumenta del 34-40% la probabilità di tenere sotto controllo ipercolesterolemia, diabete, e rischio cardiovascolare, riducendo il pericolo di complicanze e perfino lo stress generato dagli esami clinici. Dice Gino Roberto Corazza, presidente della Simi: «Ascoltare le ragioni e le emozioni del paziente è invece il punto di partenza fondamentale, per avere una visione più ampia e circostanziata della patologia e porre una miglior diagnosi, per prescrivere esami e terapie più adeguate che poi saranno seguite con maggior convinzione e attenzione. Ognuno di noi ha bisogno di sentirsi accolto nella sua esperienza di malattia, sapere che il medico ‘ci capisce’ innesca meccanismi che favoriscono l’aderenza alla terapia e perfino il miglioramento di parametri biologici. Le parole curano tanto quanto i farmaci, in moltissime situazioni. Purtroppo la nostra medicina iper-tecnologica sembra allontanare da un rapporto empatico medico-paziente, portandoci verso una deumanizzazione delle cure. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che i medici empatici hanno meno denunce per ‘malpractice’ e sono meno esposti alla sindrome da burnout (il 'bruciarsi' di stress, ndr), l’esaurimento che è un pericolo concreto per circa otto camici bianchi su dieci». Già nel 2003, ad esempio, lo studio "Farmeconomia e percorsi terapeutici", condotto dal celebre dottor Livio Garattini, rilevava che una visita medica ambulatoriale ha una durata media di 10 minuti, mentre una visita domiciliare (inclusi i tempi di trasferimento del medico) dura in media quasi il doppio (18,9). La ricerca, pubblicata nel 2003, ricordava che "i medici che lavorano con il Servizio sanitario nazionale italiano sono pagati in base al numero di pazienti seguiti, senza relazione con il numero di visite effettuate". Come spiega Alfredo Zuppiroli nel libro "Le trame della cura" (Maria Margherita Bulgarini editore), varie ricerche mostrano che quasi mai il paziente ha tempo di raccontare al medico perché è andato da lui. L'interruzione da parte del medico, avverrebbe addirittura in media 16 secondi dopo che inizia a parlare.
Risultato: quasi tutti gli assistiti perdono il filo e neanche il 2% dei pazienti riesce a dire quel che voleva esprimere.

 



Tagli e multe in vista

S ono 208 le prescrizioni sorvegliate speciali previste dal 'decreto appropriatezza' del Ministro della Salute Beatrice Lorenzin. Lo Stato vuol tirare la cinghia soprattutto sulle prestazioni in materia di cure odontoiatriche (non proprio facili da ottenere con la sanità pubblica...), la radiologica diagnostica (vari tipi di tomografia e risonanza magnetica) e molti esami di laboratorio. Ad esempio, per avere il dentista della Asl il governo vorrebbe imporre come requisito la vulnerabilità sociale e sanitaria. La bozza di decreto prevede, per il mitico colesterolo e per i trigliceridi, l'esenzione per un solo controllo ogni 5 anni, se si hanno più di 40 anni di età e fattori di rischio cardiovascolare o si discende da una famiglia di gente con dislipidemia.


Condividi su:
Galleria Immagini