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Il varicocele

Il 15% della popolazione maschile č interessato dalla dilatazione varicosa

Mar 29 Mag 2018 | di Paolo Emiliozzi | Salute
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Il varicocele, che è una dilatazione varicosa delle vene dello scroto, interessa circa il 15% della popolazione maschile ed è presente nel 40% delle persone con problemi di fertilità. La vena spermatica drena il sangue refluo dal testicolo. Il testicolo nasce nel feto a livello renale e poi migra nello scroto. Quindi i vasi, i nervi ed i linfatici del testicolo nascono a livello renale e lo seguono nella sua migrazione verso lo scroto. Poiché la vena spermatica è sottile, lunga, e risale contro gravità per confluire in vene maggiori a livello renale o della vena cava, e dal momento che il distretto venoso è a bassa pressione, il sangue può tendere a refluire controcorrente e a ristagnare nelle vene a livello scrotale. Questo ristagno sembra danneggiare la produzione di spermatozoi. Infatti, il testicolo si trova al di fuori del corpo, nel sacco scrotale, perché ha bisogno di temperature più basse di quelle corporee, per produrre efficacemente gli spermatozoi. Il ristagno di sangue potrebbe causare un riscaldamento eccessivo del testicolo e una conseguente produzione di spermatozoi meno efficiente. Altre ipotesi suppongono che il sangue venoso che si ferma sia meno ossigenato e provochi una sofferenza tessutale per ipossia (carenza di ossigeno). Inoltre, in adulti con varicocele ci sono livelli più bassi di testosterone rispetto ai soggetti sani; tali livelli vengono migliorati dalla correzione del varicocele. Di solito il varicocele si presenta a sinistra nella maggior parte dei casi (80-90%). Mentre la vena spermatica sinistra affluisce nella vena renale ad angolo retto, quella di destra si getta nella vena cava con un angolo acuto, che si ipotizza possa proteggere più efficacemente dal reflusso, con un meccanismo simil-valvolare. Un altro fattore di rischio per il varicocele sinistro è che la vena spermatica di sinistra è più lunga della controlaterale di circa 10 cm. 


LA DIAGNOSI
Il varicocele si manifesta di solito in pubertà ed è diagnosticato nel 10-15% della popolazione maschile sana, nel 40% dei pazienti con infertilità primitiva e nel 75-80% di quelli con infertilità secondaria. Il varicocele si accompagna spesso a diminuzione del volume del testicolo e della fertilità. Nel 70% dei pazienti con questo disturbo si riscontra un’alterazione dei parametri dello spermiogramma (l´esame che mostra il numero totale di spermatozoi, la loro motilità nel tempo, la percentuale di spermatozoi atipici, la presenza di globuli bianchi nel seme). La diagnosi di varicocele si basa sulla visita, che consente di valutare la presenza di varicocele a riposo o sotto aumento della pressione addominale (con la manovra di Valsalva, che consiste nel mantenere la bocca chiusa, chiudere le narici tra due dita, e cercare di soffiare). Una conferma della diagnosi può essere fornita dall´ecografia  Doppler dei vasi del funicolo, che mostri il reflusso. Clinicamente il varicocele è classificato in 3 gradi. 

VARICOCELE E FERTLITA'
Maggiore è il grado di varicocele e più grande il rischio di infertilità. Non tutti i pazienti con varicocele debbono essere trattati. Alcuni pazienti hanno grossolano varicocele e buona fertilità. Altri possono avere problemi di procreazione senza avere un varicocele. L´indicazione alla correzione del varicocele è data dalla presenza di una infertilità di coppia, da uno spermiogramma compromesso, da disturbi locali (senso di peso nella stazione eretta). In pazienti giovani con riduzione volumetrica del testicolo o grossolano varicocele è egualmente indicato il trattamento. In pazienti con spermiogramma normale, si consiglia di ripetere ogni 1 o 2 anni lo spermiogramma per controllare nel tempo l'eventuale riduzione della fertilità. In genere i parametri principali che si considerano nella valutazione dello spermiogramma sono il numero totali di spermatozoi per mm cubo, la loro motilità a due ore ed il numero di spermatozoi anomali sul totale (atipie).
Sebbene l´argomento sia stato dibattuto a lungo, studi recenti sembrano mostrare che la presenza di un varicocele sinistro conclamato con un modico varicocele destro, sia un’indicazione alla correzione bilaterale del varicocele. 

TRATTAMENTO 
Non ci sono trattamenti farmacologici efficaci per il varicocele. Il principio del trattamento  è l´interruzione del reflusso venoso. A questo punto si aprono piccole vene più brevi, tributarie dei vasi iliaci, che per le loro caratteristiche anatomiche  non sono refluenti. L’approccio può essere chirurgico, laparoscopico o percutaneo. La chirurgia può essere effettuata a livello della cresta iliaca, con una piccola incisione. Si accede alla vena (che a questo livello può ancora essere multipla). Tutti i vasi venosi spermatici vengono isolati,  legati e sezionati. Un’eventuale lesione dell´arteria a questo livello non comporta complicanze. L´approccio inguinale microchirurgico si basa sull´ingrandimento del campo e sulla legatura e sezione di ogni singolo ramo venoso.  Sebbene la percentuale di successo sia elevatissima, una rara, ma temibile complicanza è la lesione dell´arteria (< 1%), che a questo livello comporta l´atrofia del testicolo. L´approccio laparoscopico si effettua con 3 porte (cannule di 5 mm inserite nell'addome) e distensione dell´addome con CO2. è un intervento mininvasivo, che è soprattutto utile nel varicocele bilaterale. Le vene vengono individuate, isolate e chiuse da clip metalliche o in materiali plastici. La tecnica percutanea consiste nell´introduzione percutanea di una sonda venosa, che mediante guida con raggi raggiunge la vena spermatica, che viene selettivamente embolizzata. La chirurgia a cielo aperto e l'embolizzazione possono  essere eseguite in Day Hospital, mentre l'approccio laparoscopico richiede un giorno di ricovero. Con qualsiasi procedura, si consigliano comunque 3-5 giorni di riposo dopo il trattamento. 

COMPLICANZE
Le complicanze del trattamento del varicocele sono molto rare. In chirurgia a cielo aperto e laparoscopica si possono verificare infezioni e sanguinamenti locali. La laparoscopia in mani esperte è una  tecnica sicura ed il rischio di lesioni intestinali è molto al di sotto dell'1%. L'approccio radiologico può comportare una lesione dei vasi venosi e molto raramente una trombosi estesa degli stessi. Si tratta di eventi estremamente infrequenti. Una complicanza non rara del varicocele è l'idrocele, cioè la comparsa di un versamento liquido attorno al testicolo dopo l'intervento, dal 3 al 40% dei casi a seconda delle statistiche. In genere avviene con chirurghi "frettolosi", che invece di isolare le singole vene una ad una, legano "in blocco" tutte le strutture. In questo caso vengono legati anche i linfatici che drenano il testicolo ed il liquido si accumula attorno al testicolo. La legatura della vena spermatica comporta un miglioramento della fertilità nel 60-80% dei casi, a seconda delle statistiche, con un aumento medio del 50% della possibilità di gravidanza. Il miglioramento diventa evidente dopo almeno 3-4 mesi dall'intervento. Anche in pazienti con varicocele e del tutto azoospermici (privi di spermatozoi nel seme), la correzione del varicocele comporta in alcuni la ricomparsa degli spermatozoi e la possibilità di una inseminazione assistita.
 

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