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Intestino irritabile?

Combinazione di fattori psicosociali e alterazioni fisiologiche: che fare?

Lun 30 Mar 2020 | di Maria Giovanna Graziani | Salute

La sindrome dell'intestino irritabile è caratterizzata da fastidio o dolore addominale ricorrenti con almeno due delle seguenti caratteristiche: relazione alla defecazione, associazione con un cambiamento nella frequenza delle feci o associazione con un cambiamento nella consistenza delle feci. La causa è sconosciuta e la fisiopatologia non è completamente chiara. La diagnosi è clinica. Il trattamento è sintomatico e consiste in una modificazione del regime alimentare e nell'assunzione di farmaci.

Nessuna causa organica può essere rilevata mediante esami di laboratorio, esami RX o anatomopatologici. Fattori emotivi, alimentari, ormonali o l'assunzione di farmaci possono scatenare o aggravare i sintomi gastrointestinali. Storicamente, il disturbo è stato spesso considerato come puramente psicosomatico. Sebbene i fattori psicosociali siano coinvolti, la causa della sindrome dell'intestino irritabile riconosce sul piano fisiopatologico una combinazione di fattori psicosociali e alterazioni della fisiologia.

Alterazioni psicologiche sono frequenti tra i pazienti con causa della sindrome dell'intestino irritabile, soprattutto in coloro che si rivolgono al medico cercando assistenza. Alcuni pazienti hanno disturbi d'ansia (depressione e disturbi di somatizzazione). I disturbi del sonno possono anche coesistere. Tuttavia, stress e situazioni a elevato impatto emotivo non sempre coincidono con l'esordio dei sintomi e la recidiva. Il medico che valuta i pazienti affetti da sindrome dell'intestino irritabile, particolarmente quelli con sintomi refrattari, deve ricercare la presenza di problemi psicologici non risolti, inclusa la possibilità di violenze sessuali o fisiche. I fattori psicosociali possono anche influenzare la prognosi in pazienti con sindrome dell'intestino irritabile.
Una varietà di alterazioni della normale fisiologia sembra essere responsabile nell'indurre i sintomi della sindrome dell'intestino irritabile. Questi comprendono alterazioni della motilità, aumento della sensibilità intestinale (iperalgesia viscerale), e vari fattori genetici e ambientali 
La stipsi può essere associata a un transito intestinale rallentato mentre la diarrea a un transito intestinale accelerato. 
Il fastidio addominale postprandiale può essere causato da un esagerato riflesso gastro-colico (risposta contrattile del colon al pasto), dalla comparsa di contrazioni coliche propagate ad elevata ampiezza. L'ingestione di grassi può aumentare la permeabilità intestinale e peggiorare l'ipersensibilità. L'ingestione di cibo ad alto contenuto di oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi fermentabili e polioli (chiamati collettivamente FODMAPs) scarsamente assorbiti nel piccolo intestino possono aumentare la motilità del colon e la secrezione.
Fluttuazioni ormonali interferiscono con l'attività intestinale nelle donne. La sensibilità rettale aumenta durante le mestruazioni ma non durante le altre fasi del ciclo mestruale. Gli effetti degli ormoni sessuali sul transito gastrointestinale sono sottili. Il ruolo della contaminazione batterica del piccolo intestino nella sindrome dell'intestino irritabile è controverso.

Sintomatologia
La sindrome dell'intestino irritabile tende a esordire negli adolescenti e nei ventenni, causando attacchi sintomatici ricorrenti, a intervalli irregolari. L'esordio nell'età adulta è meno comune. I sintomi della sindrome dell'intestino irritabile raramente svegliano il paziente durante il sonno. Spesso i sintomi sono indotti dal cibo o dallo stress. 
I pazienti accusano dolore o fastidio addominale, a sede variabile, in genere localizzato all'addome inferiore, di tipo continuo o crampiforme, ed è correlato alla defecazione. Inoltre, il fastidio addominale è temporalmente associato ad alterazioni della frequenza delle evacuazioni (aumento in caso di sindrome dell'intestino irritabile variante diarrea e diminuzione nella sindrome dell'intestino irritabile variante stipsi) e consistenza delle feci (ossia, liquide o cremose oppure molto dure). Il dolore o fastidio correlato alle defecazioni è probabilmente di origine intestinale; quello associato con l'esercizio fisico, il movimento, la minzione, le mestruazioni generalmente ha una causa diversa.
Sebbene la caratteristiche dell'alvo siano relativamente costanti nella maggior parte dei pazienti, non è raro alternare la stipsi e la diarrea. I pazienti possono anche avere sintomi legati all'atto della defecazione (sforzo, urgenza o sensazione di evacuazione incompleta), emissione di muco dal retto, o gonfiore e/o distensione addominale. Molti pazienti soffrono anche di sintomi dispeptici. Sono frequenti sintomi extraintestinali (p. es., facile affaticabilità, fibromialgia, disturbi del sonno, cefalea cronica). La diagnosi della sindrome dell'intestino irritabile si basa sulle caratteristiche dell'alvo, sull'insorgenza e sulle caratteristiche del dolore e sull'esclusione di altri processi patologici attraverso l'esame obiettivo e gli esami diagnostici di routine.

APPROCCIO ENERGICO
L'approccio diagnostico deve essere più energico quando i seguenti segni d'allarme sono presenti al momento dell'esordio o in qualsiasi momento dopo la diagnosi:

• Età avanzata
• Febbre
• Perdita di peso
• Sanguinamento rettale
• Vomito
• Diagnosi differenziale

Poiché i pazienti con sindrome dell'intestino irritabile possono sviluppare condizioni organiche, test diagnostici per altre condizioni devono essere effettuati nei pazienti che sviluppano sintomi di allarme o sintomi marcatamente differenti durante il corso della sindrome dell'intestino irritabile. 
Le malattie comuni che possono essere confuse con la sindrome dell'intestino irritabile comprendono:

• Intolleranza al lattosio
• Diarrea farmaco-indotta
• Sindrome postcolecistectomia
• Abuso di lassativi
• Malattia da parassiti (p. es., giardiasi)
• Gastrite eosinofila o enterite
• Colite microscopica
• Sovracrescita batterica dell'intestino tenue
• Celiachia
• Precedente malattia intestinale infiammatoria

Tuttavia, i diverticoli del colon senza segni di flogosi non causano sintomi e la loro presenza, quindi, non spiega il quadro clinico.
Nei pazienti di età > 60 anni, deve essere presa in considerazione la colite ischemica. In pazienti con stipsi e senza lesioni anatomiche va escluso l'ipotiroidismo e l'ipercalcemia. Se i sintomi del paziente suggeriscono la presenza di un malassorbimento, devono essere prese in considerazione la sprue tropicale, la malattia celiaca e la malattia di Whipple. I disturbi dell'evacuazione (dissinergia del pavimento pelvico) devono essere considerati come causa di stipsi nei pazienti che riferiscono uno sforzo eccessivo alla defecazione.
Rare cause di diarrea sono l'ipertiroidismo, il carcinoma midollare della tiroide o la sindrome da carcinoide, il gastrinoma e il vipoma. Tuttavia, queste cause di diarrea sono in genere accompagnate da volumi di feci > 1000 mL al giorno, che li differenzia dalla sindrome dell'intestino irritabile.
Deve essere posta particolare attenzione alle caratteristiche del dolore, alle abitudini intestinali, alle relazioni familiari e all'anamnesi farmacologica e alimentare. Altrettanto importanti sono lo stato psicoemotivo del paziente, l'atteggiamento nei confronti dei problemi personali, e la qualità di vita. La qualità del rapporto medico-paziente è fondamentale ai fini dell'efficacia diagnostica e terapeutica.

Esame obiettivo
I pazienti generalmente appaiono in condizioni di buona salute. La palpazione dell'addome può rivelare una dolorabilità, particolarmente in corrispondenza del quadrante inferiore sinistro, a volte associata con un sigma palpabile, dolente. Un'esplorazione rettale, compresa la ricerca del sangue occulto, deve essere eseguita in tutti i pazienti. Nelle donne, l'esplorazione vaginale aiuta a escludere i tumori e le cisti ovariche o l'endometriosi, condizioni che possono simulare la sindrome dell'intestino irritabile.

Malattie intercorrente
I pazienti affetti da sindrome dell'intestino irritabile possono sviluppare altre malattie gastrointestinali e il medico non deve sottovalutare i disturbi da essi riferiti. I cambiamenti nelle caratteristiche dei sintomi (la sede, il tipo o l'intensità del dolore, le abitudini intestinali, la stipsi o la diarrea) e la comparsa di sintomi nuovi (diarrea ad insorgenza notturna) possono segnalare la presenza di un'altra malattia. Altri sintomi che richiedono attenzione diagnostica comprendono la presenza di sangue nelle feci, la perdita di peso, un dolore addominale molto intenso o un'insolita distensione addominale, la steatorrea o l'emissione di feci marcatamente maleodoranti, la febbre o i brividi, il vomito persistente, l'ematemesi, i sintomi che risvegliano il paziente dal sonno (p. es., dolore, urgenza a defecare) o un costante progressivo peggioramento dei sintomi. I pazienti > 40 anni sono più soggetti rispetto ai pazienti più giovani a sviluppare una malattia organica intercorrente.

Trattamento
• Supporto e comprensione
• Dieta libera, evitando cibi che producono gas intestinale e che inducono diarrea
• Aumentata assunzione di fibre, per pazienti con stipsi
• Terapia farmacologica mirata ai sintomi dominanti
• La terapia è diretta nei confronti dei sintomi specifici. Una rapporto medico-paziente efficace è essenziale per il trattamento della sindrome dell'intestino irritabile. I pazienti devono essere invitati a esprimere non solo i sintomi, ma anche il loro atteggiamento nei confronti dei sintomi e i motivi che hanno portato a richiedere una visita medica (p. es., la paura di malattie gravi). Ai pazienti devono essere fornite informazioni relative alla malattia (p. es., la fisiologia intestinale e l'ipersensibilità intestinale allo stress e al cibo) e rassicurati, dopo l'esecuzione dei test appropriati, circa l'assenza di una malattia grave o pericolosa per la vita. È auspicabile che vengano stabiliti adeguati obiettivi terapeutici.

COINVOLGIMENTO ATTIVO
Infine, i pazienti possono trarre beneficio dal coinvolgimento attivo nella gestione della loro condizione. Quando ha successo, questo può migliorare le motivazioni che spingono il paziente ad aderire alla terapia, può promuovere un più positivo rapporto medico-paziente e migliorare la compliance anche dei pazienti più passivi. Lo stress psicologico, l'ansia e i disturbi dell'umore devono essere identificati, valutati e trattati. Una regolare attività fisica aiuta a ridurre lo stress e migliora la funzione intestinale, particolarmente nei pazienti con stipsi.          

 


LA DIETA   

Generalmente, può essere seguita una dieta libera. I pasti non devono essere troppo abbondanti e la masticazione deve essere lenta e congrua. I pazienti con distensione addominale e con un aumento della flatulenza possono trarre beneficio dalla riduzione o eliminazione di fagioli, cavoli e di altri alimenti che contengono carboidrati fermentabili. La riduzione dell'introito di edulcoranti (sorbitolo, mannitolo, fruttosio), che sono costituenti di alimenti sia naturali sia additivi dell'industria alimentare (pmela e succo d'uva, banane, noci, uva sultanina), può alleviare flatulenza, gonfiore e diarrea. I pazienti con intolleranza al lattosio devono ridurre l'assunzione del latte e dei prodotti caseari freschi. Una dieta povera di grassi può ridurre i sintomi addominali postprandiali. Integratori di fibra alimentare possono ammorbidire le feci e facilitare l'evacuazione. Si può utilizzare un blando agente formante massa fecale (p. es., la crusca grezza, al dosaggio iniziale di 15 mL [1 cucchiaio da tavola] ad ogni pasto, associata a una maggior assunzione di liquidi). In alternativa, può essere impiegata la mucillagine idrofila di psyllium, assunta con due bicchieri di acqua. Tuttavia, l'eccessivo uso di fibre può causare gonfiore e diarrea. Pertanto, il dosaggio delle fibre va personalizzato. Per molti pazienti, gli antidepressivi triciclici contribuiscono ad alleviare diarrea, dolore addominale e gonfiore. Si ritiene che questi farmaci riducano il dolore. 
I dati preliminari suggeriscono che alcuni probiotici alleviano i sintomi della sindrome dell'intestino irritabile, in particolare il gonfiore. Gli effetti benefici dei probiotici non sono comuni a tutta la specie, ma specifici per alcuni ceppi. Infine, in alcuni pazienti certi olii aromatici (carminativi) possono rilasciare la muscolatura liscia e alleviare il dolore causato dai crampi. Terapia cognitivo-comportamentale, psicoterapia standard e ipnoterapia possono aiutare.

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